Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
Die Prostata bzw. Vorsteherdrüse ist etwa kastaniengroß. Sie liegt, unterhalb der Blase und bildet den ersten Teil der Harnröhre bis zum Beckenboden. In der Prostata wird ein Sekret gebildet, das der Samenflüssigkeit beigemischt wird und zu einer Verbesserung der Spermienbeweglichkeit führt.
Die gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie) ist die häufigste Ursache für Störungen des Wasserlassens bei Männern (Wasserlassen = Miktion). Bereits ab dem 30. Lebensjahr kommt es zu einer Zunahme der Gewebevergrößerung der Prostata; diese ist jedoch bei jedem unterschiedlich ausgeprägt. Etwa die Hälfte der Männer über 60 Jahre weisen eine deutliche Vergrößerung der Prostata auf, wobei die Größenänderung allein noch nicht als krankhaft zu werten ist. Nur bei Beschwerden, die durch die Prostatahyperplasie entstehen können, ist von einer behandlungsbedürftigen Erkrankung, dem so genannten benignen Prostatasyndrom (BPS) zu sprechen.
Die Ursachen der gutartigen Vergrößerung der Prostata sind trotz umfangreicher Untersuchungen bisher nicht abschließend geklärt. Als gesicherte Faktoren der Entstehung der BPH gelten einerseits ein im fortschreitenden Alter gestörtes Verhältnis zwischen männlichen und weiblichen Hormonen und andererseits genetische Faktoren.
Symptome
Beim benignen Prostatasyndrom können sogenannte „obstruktive“ und „irritative“ Beschwerden auftreten.
- Obstruktive Symptome: „Startschwierigkeiten“, d. h. verzögerter Beginn der Miktion
- Abschwächung des Harnstrahls: Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung verlängerte Miktionszeit
- Irritative Symptome: häufiges Wasserlassen mit kleinen Urinportionen
- gehäuftes nächtliches Wasserlassen unwillkürlich einschießender Harndrang
Stadieneinteilung
Die Ausprägung bzw. der Schweregrad der benignen Prostatahyperplasie wird in Stadien (nach Alken) eingeteilt:
Stadium I = Reizstadium
Die Abflussbehinderung durch die vergrößerte Prostata wird durch die Harnblase kompensiert, d. h. nach der Miktion verbleibt kein Urin in der Harnblase. In diesem Stadium berichten die Patienten über eine Abschwächung des Harnstrahls, einen verzögerten Beginn der Blasenentleerung, nächtliches Wasserlassen und häufigen Harndrang.
Stadium II = Restharnstadium
Die Abflussbehinderung kann nicht mehr durch die Blase kompensiert werden, somit verbleibt nach der Miktion Urin in der Blase. Neben den Symptomen des ersten Stadiums treten Harnwegsinfekte und manchmal auch ein unwillkürlicher Urinverlust auf, selten eine Blasensteinbildung.
Stadium III = Dekompenstationsstadium
Zu den vorgenannten Symptomen kann es in diesem Stadium zum Harnverhalt mit dem Bild einer „Überlaufblase“ kommen. Zusätzlich kann es durch den Rückstau des Urins bis in die Nieren zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zu einem Nierenversagen kommen.
Diagnostik
Um eine erfolgreiche zufriedenstellende Therapie der benignen Prostatahyperplasie zu gewährleisten, ist eine differenzierte Diagnostik wichtig. Hierzu können wir alle vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten anbieten. Zudem können wir auch auf die interdisziplinäre Kooperation mit anderen Kliniken des Hauses zurückgreifen. Dieser Aspekt ist insofern zu berücksichtigen, da als Ursachen von Beschwerden beim Wasserlassen auch internistische oder neurologische Erkrankungen in Frage kommen.
Rektal-digitale Tastuntersuchung der Prostata
Aufgrund der Lage der Prostata ist es möglich, eine Aussage über die Form, Konsistenz und Größe der Prostata durch eine Tastuntersuchung über den Enddarm zu erlangen.
PSA-Bestimmung
Das prostataspezifische Antigen wird nahezu ausschließlich in der Prostata gebildet und kann aus dem Blut des Patienten bestimmt werden. Es ist damit ein Blutwert, an dem man Erkrankungen der Prostata erkennen kann. Der PSA-Wert wird zusammen mit den anderen Untersuchungsmethoden benutzt, um zwischen der gutartigen und bösartigen Prostatavergrößerung zu unterscheiden.
IPSS-Fragebogen (Internationaler Prostata-Symptomen-Score)
Dieser Fragebogen wird jedem Patienten, der sich mit dem Bild eines benignen Prostatasyndroms vorstellt, ausgehändigt. Mit dem Fragebogen ist es möglich, den Schweregrad der Erkrankung anhand von individuell unterschiedlich ausgeprägten und empfundenen Symptomen zu bewerten.
Hier gelangen Sie zur IPSS-Berechnung
Bei der Bewertung des Scores gilt folgende Regel:
- IPSS: 3-7 milde Symptomatik
- IPSS: 8-19 mittelschwere Symptomatik
- IPSS: 20-35 schwere Symptomatik
Bei einem IPSS-Score von > 7 liegt in der Regel ein BPS vor. In diesem Fall sollte ein Urologe aufgesucht werden.
Uroflowmetrie
Die Uroflowmetrie ist eine Harnstrahlmessung, bei der der Patient seinen Urin in einen Messtrichter entleert. Hierbei erfolgt eine Messung der Harnflussrate, d. h. eine Bestimmung der geförderten Urinmenge pro Zeiteinheit. Die gewonnene Harnflußkurve liefert den Grad einer Harnabflussbehinderung und lässt Rückschlüsse über die Ursache der möglichen Beschwerden zu.
Urodynamik/Blasendruckmessung
Liefert die Krankheitsgeschichte und die körperliche Untersuchung des Patienten Hinweise für eine andere Ursache der Blasenentleerungsstörung, sollte eine Funktionsuntersuchung der Blase während der Füllung und während des Wasserlassens (= Urodynamik) durchgeführt. Durch diese Untersuchung ist eine noch bessere Beurteilung der Ursachen bzw. des Ausprägungsgrades der Blasenentleerungsstörung erlaubt. Neben der Vergrößerung der Vorsteherdrüse können auch ganz andere Erkrankungen dem Mann vergleichbare Krankheitssymptome machen (z. B. Folge von Blutzuckererkrankungen, Parkinsonsche Krankheit, Multiple Sklerose), die so erkannt werden können.
Bildgebende Diagnostik
Eine Ultraschalluntersuchung der Harnwege erlaubt eine Beurteilung der Restharnbildung sowie eines möglichen Rückstaus von Urin in die Nieren. Weiterhin ist es möglich, eine Aussage über die Dicke der Blasenwand als denkbare Folge einer Harnabflussbehinderung und über die etwaige Größe der Prostata zu erhalten. Die transrektale Ultraschalluntersuchung dient einerseits der exakten Bestimmung des Prostatavolumens, andererseits aber auch der Beurteilung des Prostatagewebes in Bezug auf die Ausbildung von gut- oder bösartigen Veränderungen der Vorsteherdrüse.
Therapie
Kennzeichnend für das BPS ist die Unterschiedlichkeit der Symptome, so dass die Therapieentscheidung von den individuellen Beschwerden des Patienten abhängig gemacht werden sollte. Grundsätzlich kann bei den meisten Patienten zunächst eine konservative Therapie durchgeführt werden. Ab dem Stadium II nach Alken ist eine medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms jedoch häufig nicht ausreichend, die Beschwerden des Patienten befriedigend zu lindern bzw. die Folgeerscheinungen (Harnwegsinfekte, Blasensteinbildung, Nierenversagen) weisen in Richtung einer operativen Therapie.
Medikamentöse Therapie
- Pflanzliche Präparate: In Deutschland finden eine Vielzahl von pflanzlichen Wirkstoffen (Sägepalmenfrüchte, Brennnesselwurzeln, Kürbissamen, Roggenpollenextrakt) Anwendung in der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie. Auch wenn einerseits die Wirkungsweise dieser Stoffe bisher nicht abschließend geklärt werden konnte und keine adäquate wissenschaftliche Studie zum Erfolg dieser Präparate vorliegt, kann auch nach Erfahrungen unserer Klinik eine Verbesserung des Beschwerdebildes durch die Gabe dieser Substanzen im Frühstadium bei einigen Patienten erzielt werden.
- Alphablocker: Selektive α-Blocker sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente in der Behandlung des BPS. Es handelt sich hierbei um Substanzen, die die Muskelzellen am Blasenhals und in der Prostata entspannen, somit den Auslasswiderstand der Blase erniedrigen und das Wasserlassen erleichtern. Eine Verkleinerung der Prostata wird dabei jedoch nicht erzielt. Ein großer Vorteil dieser Präparate ist der relativ schnelle Wirkeintritt nach wenigen Tagen, so dass schon nach kurzer Zeit beurteilt werden kann, ob eine adäquate Verbesserung der Symptome eintritt oder ob andere Therapievarianten notwendig sind.
- 5-Alpha-Reduktasehemmer: Diese Präparate erzielen ihre Wirkung über eine Verkleinerung der Prostata. Die Wirkung erfolgt durch eine Hemmung des Einflusses von männlichen Hormonen (Testosteron) auf die Prostata. Allerdings besteht bei diesen Präparaten ein verzögerter Wirkeintritt, so dass der Therapieerfolg in der Regel erst nach Wochen bis Monaten beurteilt werden kann. Es ist auch möglich mit einer Kombination der Alphablocker und der 5-Alphareduktasehemmer zu behandeln. Es handelt sich aber bei beiden Medikamenten um eine Dauerbehandlung, die nur so lange wirkt, wie sie auch eingenommen wird. Es ist im Einzelfall abzuwägen, ob eine solche doppelte Medikamentenbehandlung auf Dauer sinnvoll ist.
Operative Therapie
Für ein operatives Vorgehen beim benignen Prostatasyndrom kommen unterschiedliche Verfahren in Frage. Prinzipiell kann entweder eine transurethrale (über die Harnröhre) oder eine offen-chirurgische (mittels Bauchschnitt) Prostataoperation durchgeführt werden. Die offene Operation wird seit dem Einsatz der Laser-Technik in spezialisierten Zentren jedoch kaum noch angewendet. Für den transurethralen Zugangsweg stehen inzwischen eine Vielzahl an unterschiedlichen Techniken zur Verfügung.
- Transurethrale Prostataresektion: Die transurethrale Prostataresektion (TUR-P) stellte bis vor Kurzem das Standardverfahren bei den operativen Verfahren zur Behandlung des BPS dar. Hierbei wird über ein durch die Harnröhre eingeführtes optisches Instrument das Prostatagewebe (Adenom) mit einer Schlingenelektrode mittels Hochfrequenzstrom reseziert. Das entfernte Prostatagewebe kann durch das Instrument geborgen und feingeweblich untersucht werden. Durch die zeitgleiche optische Kontrolle der Operation mittels Videokamera ist eine ausreichende Resektion unter Schonung des Harnröhrenschließmuskels möglich, so dass durch dieses Verfahren eine deutliche Besserung der Miktion unter Sicherung der Haltefunktion gewährleistet werden kann. Mittels bipolarer Resektion kann zudem eine blutungsarme Resektion erfolgen. Das Verfahren ermöglicht auch eine Operation unter ASS, welches dann - zum Schutz des Herzens - nicht abgesetzt werden muss.
- Transurethale Prostatainzision: Bei diesem operativen Eingriff erfolgt keine Resektion der Prostata sondern nur ein Einschneiden in das Prostatagewebe bzw. den Blasenhals. Dadurch wird eine Erweiterung der prostatischen Harnröhre am Blasenhals erzielt, was zu einer Verbesserung des Wasserlassens führt. Diese Operation kann sowohl mit einer elektrischen Schlinge als auch mittels Laser durchgeführt werden. Sie findet insbesondere Anwendung bei Blasenhalsengen und bei kleinen Vorsteherdrüsen. Im Vergleich zur TUR-P kommt es seltener zu Nebenwirkungen durch den operativen Eingriff, allerdings besteht ein höheres Risiko, dass sich im Verlauf eine Engenbildung im Bereich der Prostata ausbildet.
- Offen-chirurgische Adenomektomie: Die Operation der benignen Prostatahyperplasie über einen Bauchschnitt wurde früher bei großem Prostatavolumen durchgeführt. Die Prostata wird bei diesem Eingriff durch die Harnblase mit dem Finger aus ihrer Kapsel herausgeschält. Mit Einführung der Laser-Technologie wird dieses Verfahren nahezu nicht mehr angewandt. An unserer Klinik ist also eine offene Operation nicht mehr notwendig.
- Holmiumlaser Enukleation der Prostata (HoLEP): Für die Behandlung des benigen Prostatasyndroms stehen schon seit längerer Zeit Laserverfahren zur Verfügung. Aus dem jeweils verwendeten Medium für den Laser resultieren unterschiedliche Wellenlängen des Laserstrahls und somit eine Veränderung der Eindringtiefe ins Gewebe. Mit den unterschiedlichen Lasertechniken bei der Behandlung des BPS kann das Prostatagewebe vaporisiert (eingeschmolzen) oder reseziert (geschnitten) werden. Der bei uns verwendete Holmium-Laser vereint in sich die Vorteile der unterschiedlichen Lasertechniken und stellt ein modernes Verfahren auf dem Gebiet der transurethralen Lasertherapie der Prostata dar. Mit diesem Laser ist es entgegen zu den reinen Vaporisationslasern (z.B. Greenlight-Laser) möglich, Gewebe aus der Prostata zu schneiden und einer feingeweblichen Untersuchung zugänglich zu machen. Somit kann z.B. ein bisher unbekannter Prostatakrebs entdeckt werden und der Patient einer entsprechenden weiterführenden Therapie zugänglich gemacht werden.
Gutartige Prostatavergößerung und Enukleation
Entsprechend der zonalen Einteilung der Prostata nach McNeal geht die benigne Prostatahyperplasie (BPH) von der Transitionalzone und den periurethralen Drüsen aus. Klinisch liegt dieser Entstehungsort der BPH im Bereich der Prostatabasis, umgibt die Harnröhre und grenzt an den Blasenhals an. Durch die mit dem Alter zunehmende Proliferation des benignen Prostatagewebes wird einerseits die prostatische Harnröhre und der Blasenhals eingeengt und andererseits das übrige periphere Prostatagewebe nach Außen verdrängt und komprimiert zur sogenannten „chirurgischen Kapsel“. Unter Enukleation der Prostata versteht man das komplette Entfernen des hyperplastischen Gewebes genau in der anatomisch vorgegeben Schicht zwischen BPH („innerer Prostatadrüse“) und der chirurgischen Pseudokapsel („äußerer Prostatadrüse“).
Historie der Prostatanukleation
Die erste Enukleation der Prostata hat George Goodfellow 1891 von perineal durchgeführt. Ca. 4 Jahre später zeigte Eugene Fuller (1895), dass dies auch transvesikal möglich war. Peter Freyer war es jedoch letztlich zu verdanken, dass diese transvesikale Adenomenukleation der Prostata bekannt und salonfähig wurde. Erst 1947 kam durch Terence Millin alternativ die retropubische Enukleation der Prostata hinzu; hierbei wird statt der Harnblase die Prostatakapsel eröffnet, um dann analog zum „Freyer“ mit dem chirurgischen Finger exakt entlang der chirurgischen Kapsel das BPH-Gewebe zu enukleieren. Technisch gesehen, werden beide Verfahren heute noch genauso wie seit ihrer Einführung durchgeführt.
Die erste Publikation zur transurethralen Enukleation erschien 1998 durch Mark Fraundorfer und Peter Gilling und seine Kollegen. Dies erfolgte mit dem Holmium: Yttrium-Aluminium-Garnet (Ho:YAG) Laser und war die Geburtsstunde der minimal-invasiven Holmiumlaser Enukleation der Prostata (HoLEP).
HoLEP – Physikalischer Hintergrund
Der Ho:YAG Laser ist gepulst und hat eine Wellenlänge von ca. 2100 nm, welche im nichtsichtbaren infraroten Bereich liegt. Die Laserenergie wird bei dieser Wellenlänge stark von (Zell-) Wasser resorbiert, welches entsprechend verkocht. Die Eindringtiefe ins Gewebe ist gering und beträgt weniger als einen halben Millimeter (0.4mm). Über das Ende einer sterilisierbaren, flexiblen Quarzfaser kann so durch Vaporisation bei direktem Gewebekontakt Prostatagewebe exakt geschnitten werden. Ferner bilden sich am Ende der Laserfaser sogenannte Vaporisationsblasen welche durch rapide Expansion in Kontakt stehende Molekühle destabilisieren. Durch diesen gepulsten, thermo-mechanischen Operationsmodus kann nicht nur Prostatagewebe durchtrennt, sondern es könnten auch Harnsteine zerkleinert werden.
HoLEP – Operationstechnik
Seit 1998 wird der Ho:YAG-Laser bei der operativen Therapie der Prostatavergrößerung vorwiegend in der Form der HoLEP angewendet. Dabei werden die Prostatalappen auf der chirugischen Kapsel in retrograder Arbeitsweise gelöst und in die Blase abgeworfen. Kleine bis mittelgroße Gefäße werden beim „Enukleieren“ durch die abstrahlende Wärme der Laserfaser sofort verödet. Das Verfahren führt in Analogie zur offenen Operation der Adenomenukleation (OP) anatomisch korrekt, jedoch blutungsarm zu einem maximalen Gewebeabtrag, der sich indirekt in PSA Reduktionen von >80% und anhaltend, exzellenten funktionellen Ergebnissen widerspiegelt. Die Arbeitsgruppe um Tan et al. konnten sogar anhand von urodynamischen Messungen eine der TURP (transurethrale Resektion der Prostata) überlegene Desobstruktion nachweisen, welches sicher an dem nachgewiesenen höheren Gewebeabtrag der HoLEP begründet liegt. Im letzten Schritt der Operation werden die Prostatalappen in der Blase zerkleinert (morzelliert) und abgesaugt ohne den transurethralen Außenschaft wechseln zu müssen. Das Gewebe wird geborgen und kann wie bei der TURP histopathologisch aufgearbeitet werden.
HoLEP – wissenschaftliche Evidenz
Die Eingabe von HoLEP als Suchbegriff in „pubmed“ ergibt 162 Publikationen zwischen 1998-2010. Die HoLEP stellt das am strengsten analysierte Laserverfahren dar; es wurden 6 randomisiert- kontrollierte Studien (RKS) im Vergleich zur monopolaren TURP und 3 RKS im Vergleich zur OP mit bis zu 7 bzw. 5 Jahren „follow-up“ (FU) durchgeführt. Dabei konnte einheitlich gezeigt werden, dass die HoLEP prostatagrößenunabhängig im Kurz-, Mittel- und Langzeitverlauf eine mindestens gleiche Effektivität wie die TURP oder OP aufweist, jedoch eine geringere Gesamtmorbidität besitzt bei gleichzeitig signifikant kürzerer Katheter- und Krankenhausverweildauer. Besonders vorteilhaft ist das blutungsarme Operieren, so dass die Gabe einer Bluttransfsuion unwahrscheinlich ist – auch bei sehr großen Prostaten. Ferner ist über das Auftreten eines TUR- Syndroms in der Literatur bisher noch nicht berichtet worden. Inzwischen ist die HoLEP auf höchstem Evidenzniveau ausreichend getestet worden und wird als minimal-invasive Alternative zur TURP und OP bei geringerer Komplikationsrate und statistisch signifikant kürzerer Katheterzeit und Hospitalisation international empfohlen.
HoLEP im Vergleich zu anderen innovativen Verfahren
Es gibt 2 RKS Studie, welche HoLEP und bipolare TURP vergleichen. Die erste wurde 2011 publizert und ist mit 30 Patienten pro Studienarm „underpowered“ und das Follow-up mit 6 Monaten zu kurz. Im Gegensatz dazu steht die Vergleichsstudie von Chen et al. jüngst publiziert mit 140 HoLEP versus 140 bipolare TURP Patienten und einem FU von 2 Jahren. Dabei zeigte sich als Vorteil für die HoLEP Patienten: statistisch signifikant weniger Blutung und eine kürzere Katheterliegezeit und Krankenhausaufenthaltsdauer. Die Operationszeit bei der bipolaren-TURP war zwar kürzer, der Gewebabtrag jedoch geringer, so dass die Resektionsgeschwindigkeit (g/min) beider Verfahren wiederum vergleichbar war. Neil et al. verglich in einer kleinen RKS HoLEP und PKEP (Plasmakinetische Enukleation der Prostata) mit 1 Jahres FU Daten. Hierbei zeigte sich bzgl. der Komplikationen und der funktionellen Ergebnisse ein vergleichbares Outcome. Elmansy et al. zeigten beim Vergleich von HoLEP und Photselektiver Vaporisation der Prostata (PVP-120 W) in einer kürzlich publizierten RKS bei Patienten mit Prostaten > 60 ml eine ungewöhnlich hohe Rate an Konversionen (22%) und einen geringeren Gewebeabtrag im PVP-Arm. Diese Studie impliziert, dass die HoLEP bei großen Prostaten das adäquatere Verfahren als der „Greenlight“ zu sein scheint. Schließlich gibt es noch eine RKS, welche HoLEP und „ThuLEP“ (Thulium Laser Enukleation der Prostata) miteinander vergleicht bei insges. 133 Patienten und 18 Monaten FU. Beide Verfahren zeigen dabei ein vergleichbares „Safety- und Efficacy“-Profil. Die Operationszeit war jedoch bei der HoLEP kürzer. Wahrscheinlich da sich mittels des Holmiumlasers das Prostatagewebe präzise von der chirurgischen Kapsel lösen lässt, während bei der „ThuLEP“ durch die deutlich stärkere Karbonisation (verkohlender Effekt) die chirurgische Kapsel oft schwer erkennbar wird und das Gewebe häufig mehr einer Enukleation nachahmend reseziert wird.
Schlussfolgerung
Die Datenlage der HoLEP spricht für sich. Die HoLEP stellt das Referenzverfahren zur transurethralen Enukleation dar und ist an unserem Zentrum die Standardtherapie der operativen Behandlung jeglicher Prostatavergrößerung.
Der große Vorteil dieser Laser-Technologie ist, dass auch bei großen Drüsen auf eine offene Operation verzichtet werden kann.
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