Harnsteinleiden (Urolithiasis)

In Mitteleuropa sind etwa 1-4% der Bevölkerung von einem Steinleiden in den Harnwegen betroffen. Am häufigsten tritt die Erkrankung zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen (Verhältnis 7:5). Aber auch Kinder können bereits Steine im Harntrakt ausbilden. Wer bereits einmal einen Harnstein entwickelt hat, hat ein Risiko von etwa 60%, erneut einen Stein zu entwickeln.

Die Entstehung von Harnsteinen ist von mehreren Faktoren abhängig. Die Entstehung ist jedoch in ihrer Gesamtheit bisher nicht vollständig geklärt. Prinzipiell besteht eine Konzentrationserhöhung eines bestimmten Stoffes im Urin. Kommt es zur Überschreitung des so genannten Löslichkeitsproduktes, d. h. besteht ein Zuviel eines Stoffes im Urin, kommt es zum Ausfallen dieser Substanzen in Form von Salzen. Diese Salze können sich zusammenlagern und bilden dann Steine aus. Ab einer bestimmten Größe können diese den Harntrakt nicht mehr passieren. Eine Erhöhung der steinbildenden Substanzen kann unterschiedliche Ursachen haben. Hierbei spielt auf der einen Seite natürlich ein Flüssigkeitsmangel eine Rolle, auf der anderen Seite kommen verschiedene Erkrankungen (z. B. Infektionserkrankungen, Hyperparathyreoidismus = Erkrankung der Nebenschilddrüse) in Betracht, die mit einer erhöhten Ausscheidung bestimmter Substanzen über den Harntrakt einhergehen. Auch Ernährungsgewohnheiten spielen bei der Steinentstehung eine Rolle. Hierbei ist neben der Flüssigkeitszufuhr insbesondere die vermehrte Zufuhr von Purinen (Fleisch, Fisch, Geflügel, Hülsenfrüchte) zu erwähnen, die zu einer Erhöhung des Harnsäurespiegels führen kann.

Anatomische Veränderungen im Harntrakt (Hufeisenniere, Harnleiterenge, Harnröhrenenge) und auch eine dauerhafte Versorgung mit Urinkathetern können die Entstehung von Steinen begünstigen.

Symptome

Die Symptomatik von Harnsteinen ist abhängig von ihrer Lage und ihrer "Beweglichkeit", und es ist zu berücksichtigen, dass nicht jeder Stein im Harntrakt Beschwerden verursachen muss. Das typische Beschwerdebild eines Steinpatienten ist gekennzeichnet durch die so genannte Nierenkolik: Ein meist starker, in Wellen auftretender stechender Schmerz im Flankenbereich des Bauches, der in den unteren Anteil des Bauches bzw. in die Genitalien ausstrahlt. Die Nierenkolik bedarf einer umgehenden ärztlichen Abklärung.

Weitere Symptome, die auf das Vorliegen eines Harnsteines hindeuten können, sind Blutbeimengungen im Urin und Harnwegsinfekte.

Diagnostik

Neben der körperlichen Untersuchung stellen die Urinuntersuchung und die Sonographie der Nieren und Blase die wichtigsten Methoden im Rahmen der Primärdiagnostik dar. Durch die Urinuntersuchung kann mikroskopisch eine Blutbeimengung im Urin festgestellt werde, wie sie in der Regel bei Steinpatienten auftritt. Gleichzeitig erhält man Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Infektion des Harntraktes als Ursache bzw. Folge des Steinleidens. Die Sonographie beinhaltet zum einen die Möglichkeit der Darstellung von Steinen in der Niere und der Blase zum anderen kann man eine Harnabflussbehinderung der Nieren z. b. durch einen Harnleiterstein erkennen.

Der Beweis von Steinen in den ableitenden Harnwegen erfolgt zumeist durch eine bildgebende Diagnostik. Hierfür stehen insbesondere das konventionelle Röntgen mit gleichzeitiger Kontrastmittelgabe (Ausscheidungsurogramm bzw. i.v. Pyelogramm) zur Darstellung der Niere, der Harnleiter und der Blase und die Computertomographie des Bauchraums zur Verfügung. Durch die Computertomographie ist es auch möglich, Steine darzustellen, die aufgrund ihrer Zusammensetzung im konventionellen Röntgen nicht zur Darstellung kommen (Harnsäuresteine, Matrixsteine).

Als weitere bildgebende Verfahren kommt die kontrastmittelgestützte Darstellung der Harnleiter und Nieren über eine Blasenspiegelung zum Einsatz. Dabei kann die Diagnostik mit einer möglichen Therapie (z.B. Einlage einer Harnleiterschiene) verbunden werden.

Therapie

Die Therapie des Steinleidens richtet sich nach den Beschwerden des Patienten, der Lage und Größe des Konkrementes sowie nach möglichen Folge- bzw. Begleiterkrankungen. Prinzipiell ist bei den meisten Patienten in erster Linie eine konservative Therapie angezeigt, insbesondere unter der Berücksichtigung, dass ein Großteil (ca. 80%) der Nieren- und Harnleitersteine aufgrund ihrer Größe (< 5 mm) als spontan abgangsfähig angesehen werden können. Somit erfolgt in erster Linie, insbesondere bei Patienten mit einer Nierenkolik, eine symptomatische Therapie durch schmerzstillende Medikamente, Bewegung und eine entsprechende Flüssigkeitszufuhr. Bei Hinweisen auf Harnsäure- oder Zystinsteine wird zusätzlich eine medikamentöse Therapie durchgeführt, die eine Anhebung des pH-Wertes des Urins zur Folge hat und eine chemische Auflösung der Konkremente (Urolitholyse) möglich macht.

Aufgrund der Lage, der Größe oder Folgeerscheinungen des Konkrementes (Harnwegsinfekt, Harnabflussbehinderung) kann es notwendig, dass eine konservative Therapie zur Steinbehandlung nicht ausreicht. In diesen Fällen stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung.

Harnleiterschiene (Endoureterenkatheter)

Über eine Blasenspiegelung wird ein dünnes Kunststoffröhrchen, der Endoureterenkatheter (DJ- Schiene, Pigtail), in den Harnleiter eingelegt. Damit wird die durch einen Harnleiterstein bedingte Urin-Blockade überbrückt, so dass der Urin wieder frei aus der Niere in die Harnblase ablaufen kann. Die steinbedingten Nierenschmerzen nehmen so ab. Durch die Schiene ändert der Harnleiter seinen Tonus, d. h. es kommt zu einer gewissen Erweiterung des Harnleiters. Als Folge dessen können kleinere Steine im weiteren Verlauf von selbst abgehen. Eine weitere Möglichkeit ist, dass beim Entfernen des DJ-Katheters bei Beschwerdefreiheit der Stein aus dem Harnleiter fällt.
Oft erfolgt die Einlage des DJ-Katheters zur Vorbereitung der Harnleiterspiegelung mit endoskopischer Steinentfernung.

Ureterorenoskopie (Harnleiterspiegelung)

Die Harnleiterspiegelung stellt ein Verfahren dar, bei dem in Narkose ein optisches Instrument über die Harnblase in den Harnleiter bzw. die Niere vorgeschoben wird. Das Konkrement wird über das Instrument aufgesucht, mittels eines Körbchens eingefangen und anschließend entfernt. Ist eine Entfernung aufgrund der Größe primär nicht möglich, besteht die Möglichkeit, über das Instrument eine Laserfaser an den Stein heranzuführen und hierüber den Stein unter visueller Kontrolle zu zertrümmern und die Steinreste zu entfernen. Diese Methode kann sowohl bei Harnleitersteinen als auch bei Nierensteinen Anwendung finden, da durch starre und flexible Instrumente eine Ortung der meisten Konkremente möglich ist.

Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL)

Die ESWL kann sowohl bei Nieren- als auch bei Harnleitersteinen angewendet werden. Allerdings ist der Erfolg der ESWL abhängig von der Größe und Lage des Konkrementes und seiner Zusammensetzung. In einigen Fällen ist eine Wiederholung der Behandlung notwendig bzw. es muss ein anderes therapeutisches Verfahren angeschlossen werden, um eine Steinfreiheit zu gewährleisten. Das Prinzip der Steinzertrümmerung durch Stoßwellen beinhaltet, dass die in der Stoßquelle erzeugte Energie durch die Haut des Patienten auf den Stein gerichtet wird und diesen ohne Schädigung anderer Organe soweit zerkleinert, dass die Steintrümmer auf natürlichem Weg mit dem Urin ausgeschieden werden. Die Ortung des Konkrementes erfolgt durch Röntgen oder Ultraschall, so dass eine sehr gezielte Anwendung der Stoßwelle möglich ist und schon während der Anwendung eine Therapiekontrolle möglich ist.

Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL)

Speziell bei großen Steinen im Nierenbecken aber auch im Nierenkelchbereich kann die perkutane Nephrolitholapaxie zur Anwendung kommen. Bei diesem Eingriff werden über einen kleinen Hautschnitt im Flankenbereich optische Instrumente an den Stein herangeführt, anschließend kann unter direkter Sichtkontrolle der Stein vor Ort zertrümmert (Laser, elekrohydraulische Sonden) werden. Die Steinreste werden mit einer kleinen Faßzange entfernt oder ausgespült.

Nephrolithotomie (offen chirurgische Steinentfernung)

Bei etwa 1% der Patienten mit einer Urolithiasis ist es notwendig, eine Steinsanierung durch einen offen chirurgischen Eingriff durchzuführen. Dieser Umstand tritt insbesondere dann ein, wenn anatomische Veränderungen (Nierenbeckenabgangsenge, Hufeisenniere) vorliegen, die in gleicher Sitzung korrigiert werden.

Ureterolithotomie (Entfernung des Steines aus dem Harnleiter)

In seltenen Fällen gibt es Harnleitersteine, die sehr groß sind. Bei diesen Steinen besteht die Gefahr, dass man bei der Sanierung mit Hilfe von endoskopischen Verfahren den Harnleiter ab- oder zerreißt. Früher, vor der Ära der endoskopischen Verfahren, war die offene Harnleitersteinentfernung mit das einzige Verfahren zur Entfernung der Steine aus dem Harnleiter. Heutzutage können diese Steine meist laparoskopisch operiert werden.

Blasensteinoperationen

Blasensteine treten in der Regel in Folge einer Blasenentleerungsstörung, z. B. bei benigner Prostatahyperplasie oder neurogener Blasenentleerungsstörung auf. Die Therapie der Blasensteine beinhaltet somit grundsätzlich auch die Behandlung der primären Ursache.
Grundsätzlich kann eine Behandlung bzw. Entfernung von Blasensteinen über eine Blasenspiegelung (ggf. Steinzertrümmerung durch Laser oder mechanisch notwendig) oder auch eine offene Operation mit Eröffnung der Blase (Sectio alta) erfolgen.

Vermeidung von Harnsteinen

Das Risiko eines erneuten Auftretens von Harnsteinen kann reduziert werden. Die einfachste und wirkungsvollste Art, das Neubildungsrisiko von Steinen zu vermindern, ist die Verdünnung des Urins durch Erhöhung der täglichen Flüssigkeitsaufnahme. Weiterhin werden Stressfaktoren, Bewegungs- und Schlafmangel als wichtige Faktoren bei der Entstehung von Steinen angesehen.

Eine adäquate Empfehlung zur Risikominimierung basiert auf Laborwerten, der Zusammensetzung des Steines, den Lebensgewohnheiten des Patienten und ggf. bekannten Begleiterkrankungen.

Liegt bei Ihnen eine wiederholte Steinepisode vor? Wir bieten Ihnen eine Stein-Spezialsprechstunde, in der Sie sich über die Metaphylaxe informieren können.

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