Prostatakrebs

Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor bei Männern in Zentral- und Westeuropa. Jährlich erkranken etwa 202.000 Männer in Europa neu an diesem Tumor. 40% der männlichen Bevölkerung in den westlichen Industrieländern tragen das Risiko einen solchen Tumor zu entwickeln, aber nur 10% werden symptomatisch. In Deutschland wird derzeit jährlich bei etwa 58.000 Männern ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Die Klinik für Urologie verwendet modernste Diagnostik-Verfahren wie z.B. die MRT oder die Prostata-Elastographie und auch modernste chirurgische Möglichkeiten. Hier sei als Beispiel die DaVinci- oder Roboter Chirurgie bei Prostatakrebs genannt. Die Klinik für Urologie ist zertifiziertes Prostatakrebs-Zentrum. Lassen Sie sich von uns beraten!

Ursachen und Entstehung

Über die Faktoren, die zur Entstehung eines Prostatakrebses beitragen, herrscht noch weitgehend Ungewissheit. Als Haupt“risiko“faktor gilt bisher das Alter. In der Regel tritt der Prostatakrebs im höheren Lebensalter auf, der Häufigkeitsgipfel liegt bei ca. 70 Jahren. Allerdings werden zunehmend auch bei jüngeren Patienten ab dem 40. Lebensjahr Prostatakarzinome diagnostiziert. Bei diesen Männern findet man vergleichsweise häufiger aggressive Tumoren mit einer schlechteren Prognose. Die Krebsregister in Deutschland verzeichneten im Jahr 2004 unter 100.000 Männern zwischen 45 und 59 Jahren rund 271 Erkrankungsfälle. In der Altersgruppe der 60- bis 74-Jährigen waren bereits rund 989 von 100.000 Männern betroffen. Hierzu ist zu vermerken, dass das im hohen Alter diagnostizierte Prostatakarzinom oft keinerlei Beschwerden bei den betroffenen Patienten verursacht und nicht mit einer Lebenszeitverkürzung einhergeht. Ein weiterer Faktor, der bei der Entstehung von Prostatakarzinomen eine Rolle spielt, ist das männliche Geschlechtshormon Testosteron. Ohne dieses Hormon kann ein Prostatakrebs kaum entstehen. So erkranken beispielsweise Männer, die in jungen Jahren beide Hoden (Ort der körpereigenen Testosteronproduktion) verloren haben und bei denen im Folgenden das Testosteron nicht medikamentös ersetzt wurde, prozentual deutlich seltener an Prostatakrebs.
Weiterhin wurde eine familiäre Häufung an Prostatakarzinomerkrankungen wiederholt beschrieben. Es konnte beobachtet werden, dass Verwandte von Prostatakarzinompatienten dreimal häufiger diesen Tumor entwickeln, als zu erwarten wäre. Dies muss als Hinweis für eine genetische Komponente bei der Entstehung des Prostatakrebses gelten.

Weitere Faktoren, die in Zusammenhang mit der Entstehung von Prostatakrebs diskutiert werden, sind Lebens- und Ernährungsgewohnheiten, Sonneneinstrahlung und die damit verbundene Bildung von Vitamin D sowie die Einnahme von Calcium.

Früherkennung

Eine frühzeitige Erkennung des Prostatakarzinoms, d. h. vor dem Auftreten von Beschwerden, ist entscheidend für die Heilungsaussichten des betroffenen Patienten, da bei Beschwerden häufig bereits ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt. Eine engmaschige und risikoadaptierte Vorsorge-Untersuchung bildet die Grundlage einer effizienten Krebsvorsorge. In Deutschland wird die Vorsorgeuntersuchung ab dem 45. Lebensjahr angeboten und wird von der Krankenkasse übernommen. Sie beinhaltet jedoch nur die Tastuntersuchung der Prostata über den Enddarm.

Die Bestimmung des PSA (prostataspezifisches Antigen)- Wertes als weiteres diagnostisches Mittel in der Früherkennung des Prostatakarzinoms ist aktuell keine kassenärztliche Leistung.

Diagnostik

Prostatakarzinome entwickeln sich in etwa 80% der Fälle in den äußeren Arealen der Prostata. Somit ist es prinzipiell möglich das Vorliegen eines Prostatakarzinoms über die rektal-digitale Tastuntersuchung zu erkennen. Hierzu ist jedoch zu bemerken, dass der Urologe nur einen Teil der Prostata überhaupt ertasten kann und somit dieses diagnostische Mittel in seiner Aussagekraft deutlich eingeschränkt ist. Lässt sich ein Prostatakarzinom ertasten, liegt meistens bereits ein lokal fortgeschrittenes Tumorleiden vor.

Das wichtigste Verfahren in der Diagnostik des Prostatakrebses stellt die Bestimmung des PSA-Wertes dar. Beim prostataspezifischen Antigen (PSA) handelt es sich um ein Eiweiß, das von der Prostata produziert wird und im Blut nachweisbar ist. Bei den meisten Patienten mit Prostatakrebs liegt ein erhöhter PSA-Wert vor. Grundsätzlich sollte der PSA-Wert alterspezifisch betrachtet werden, grundsätzlich wird jedoch ein PSA-Wert über 4 µg/l als auffällig angesehen. Die Abklärung eines Karzinomsverdachts bei suspektem Tastbefund der Prostata und/oder Erhöhung des PSA-Wertes erfolgt durch eine ultraschallgesteuerte Probeentnahme aus der Prostata. Hierbei werden entsprechend der Richtlinien der urologischen Gesellschaften über den Endarm mindestens 10 Stanzproben aus der Prostata entnommen. Dieser diagnostische Eingriff wird in der Regel ambulant durchgeführt.

Da die Prostatabiopsie auch bei fachgerechter Durchführung Risiken für den Patienten birgt und ein erhöhter PSA-Wert allein noch keinen definitiven Beweis für das Vorliegen eines Prostatakrebses darstellt, sollte möglichst genau abgeschätzt werden, bei welchem Patienten die Stanzbiopsie wirklich notwendig erscheint. Hierfür wurden in den letzten Jahren verschiedene Programme entwickelt und von uns genutzt. Einige Prostatakarzinome werden auch im Rahmen der operativen Behandlung einer vermeintlich benignen Prostatahyperplasie (gutartige Vergrößerung der Prostata) zufällig diagnostiziert.

Bei Nachweis eines Prostatakrebses erfolgt in Abhängigkeit vom PSA-Wert, dem Befund der Probeentnahme und den eventuell vorhandenen Beschwerden des Patienten eine weitere Abklärung zum Ausschluss von einer Metastasierung (z.B. durch eine Skelettszintigraphie oder eine Computertomographie (CT)).

Therapie

Therapie des organbegrenzten Prostatakarzinoms

Wenn durch die Biopsie der Nachweis eines Prostatakrebses erfolgt ist, richtet sich die zu empfehlende therapeutische Option neben den in der Mikroskopie gestellten Befunden nach der Lebenserwartung bzw. dem Alter des Patienten bei Behandlungsbeginn unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen.

Allgemein kann man derzeit anhand folgender Rahmenbedingungen vorgehen:

  • Lebenserwartung > 10 Jahre
  • Alter < 75 Jahre

In diesen Fällen sollte eine Entscheidung für eine kurative (heilende) Therapie auf jeden Fall diskutiert werden, allerdings wird insbesondere das Lebensalter inzwischen nur noch als ein relativer Parameter für die Entscheidung betrachtet. D. h., dass auch bei Patienten höheren Lebensalters inzwischen unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen ohne weiteres eine heilende Therapie in Betracht gezogen werden kann.

Es stehen heutzutage verschiedene therapeutische Maßnahmen zur Verfügung, die für die Prognose beim Patienten als gleichwertig anzusehen sind. Die Therapieentscheidung sollte für den betroffenen Patienten daher in einer individuellen Beratung erfolgen. Bei der Wahl des therapeutischen Verfahrens sind einerseits die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieoptionen, andererseits die Begleiterkrankungen des Patienten sowie die durch die Stanzbiopsie erhobenen Daten zu berücksichtigen.

Operation:
  • Radikale Prostatavesikulektomie: Ziel der Operation ist die Entfernung der gesamten Prostata und der Samenbläschen mit bester funktioneller Erhaltung von Kontinenz (Fähigkeit, den Urin aufzuhalten und die Harnblase willentlich zu entleeren) und Potenz (Erektionsfähigkeit des Penis). Die Harnröhre, die durch die Vorsteherdrüse hindurch verläuft, muss zur Entfernung der Prostata zunächst durchtrennt werden. Der Urologe fügt die Harnröhre dann mit einer Naht an den Blasenhals wieder zusammen. Bis zum Verheilen dieser Verbindungsstelle (Anastomose) bekommen Patienten nach einer Prostatektomie einen Blasenkatheter über die Harnröhre. Es stehen derzeit verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung, wobei allen Verfahren als Vorteil gemeinsam ist, dass der Urologe durch den mikroskopischen Befund eine endgültige Aussage über die Ausbreitung und die Aggressivität des Prostatakarzinoms erhält. Weiterhin ist die psychologische Komponente für den Patienten durch die Operation zu beachten, da im Vergleich zu den anderen therapeutischen Methoden das tumortragende Organ vollständig entfernt wird. Nicht alle operativen Verfahren sind bei jedem Patienten durchführbar. Eine Übersicht über das modernste OP-Verfahren, die DaVinci-Operation oder auch Roboter-assistierte Operation, finden Sie hier.
  • HIFU (hoch intensiver fokussierter Ultraschall): Bei dieser Therapie des Prostatakarzinoms wird eine Sonde in den Darm des Patienten eingeführt, die gebündelte Ultraschallwellen abgibt. Diese Bündelung führt dazu, dass im Fokuspunkt Temperaturen von über 85°C entstehen, die das Prostatagewebe mit dem Tumor „verkochen“. Das umliegende Gewebe und der Darm werden dabei nicht in Mitleidenschaft gezogen. Eine Behandlung dauert je nach Größe der Prostata 1,5-2,5 Stunden und kann unter Spinalanästhesie durchgeführt werden. Vorteil dieses operativen Verfahrens ist, dass es sich um eine komplikationsarme Behandlungsmöglichkeit handelt, die nach aktuellen Daten eine gute lokale Kontrolle des Tumors erlaubt. Allerdings liegen bisher keine ausreichenden Langzeitdaten über 10 Jahre vor, so dass der Therapieerfolg dieses Verfahrens im Vergleich zu den sonstigen Behandlungsmethoden nur eingeschränkt beurteilt werden kann.
  • Nanoknife (IRE): Diese Operation erlaubt eine begrenzte aber genaue Zerstörung von Gewebe mittels eines starken Stromfeldes zwischen speziell eingeführten Elektrodennadeln, ohne aber das Gerüst der Nerven- und Gefäße zu beeinflussen. Die Methode kann in Kombination mit der frühzeitigen und genauen Lokalisation örtlich begrenzter Prostatatumoren bei sorgfältig ausgesuchten Patienten verwendet werden. So kann eine Heilung mit maximalem Erhalt der Kontinenz und Potenz versucht werden. Im Rahmen der Behandlung wird eine engmaschige Therapiekontrolle durchgeführt, u.a. mittels 3T multiparametrischen MRT und MRT/TRUS Fusionsbiopsie. Wichtig ist, dass nach der IRE alle Therapieoptionen zu einem späteren Zeitpunkt bestehen bleiben. Sollte die Methode im Einzelfall nicht ausreichend für die Tumorkontrolle sein, können im Verlauf die leitliniengerechten Standardmethoden der Prostatakrebstherapie angewandt werden (Operation, Radiatio, etc.). Das multiparametrische MRT kann in der Universitätsklinik Göttingen durchgeführt werden, es können aber auch externe MRT-Untersuchungen auf CD/DVD verwendet werden. Obwohl die Methode seit 2006 zugelassen (CE zertifiziert) und im Einsatz beim Prostatakarzinom sicher und vielversprechend ist, sind die Langzeitergebnisse der Prostatakrebsbehandlung kaum vorhanden, sodass wir diese Methode im Rahmen einer wissenschaftlichen Untersuchung und nur bei ausgewählten Patienten anbieten können.
Bestrahlung:

Für die Strahlentherapie der Prostata stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung.

  • Low-Dose-Rate-Brachytherapie (LDR): Bei dieser strahlentherapeutischen Maßnahme werden kleine Strahlungsquellen (Seeds) in die Prostata eingelegt, um eine lokale Zerstörung des Tumors zu erreichen. Für diese Methode liegen verschiedene Ausschlusskriterien (Ausdehnung des Tumors, Prostatagröße, PSA-Wert, Aggressivität des Tumors) vor, die eine Durchführung nicht erlauben. Bei diesem Verfahren werden durch den Urologen in Abstimmung mit dem Strahlentherapeuten über den Damm Hohlnadeln in die Prostata eingebracht, über die die Seeds in die Prostata vorgeschoben und an vorgegebenen Stellen abgelegt werden. Weil die Reichweite der Strahlung pro Metallteilchen gering ist, müssen, abhängig von der Prostatagröße, mehrere Seeds über das Organ verteilt werden, um überall die notwendige Dosis zu erreichen. Die Seeds werden in Ketten oder einzeln appliziert. Die LDR-Brachytherapie ist beim Niedrigrisikotumor ein etabliertes kuratives Verfahren.
  • Externe Bestrahlung mit oder ohne High-Dose-Rate-Brachytherapie (HDR): Die perkutane (über die Haut) Strahlentherapie stellt das „klassische Bestrahlungsverfahren“ beim Prostatakarzinom dar und kann ambulant durchgeführt werden. Die Strahlendosis und das Strahlenfeld werden mit dem Computer berechnet. Grundlage sind computertomographische Aufnahmen. Dies soll sicherstellen, dass möglichst nur die Prostata bestrahlt wird und gesundes Gewebe so weit wie möglich geschont bleibt. Betroffene Männer erhalten nie die gesamte Dosis auf einmal: Sie wird in einem Zeitraum von etwa sieben bis acht Wochen auf fünf Bestrahlungen pro Woche aufgeteilt oder "fraktioniert"; kleine Abweichungen von diesem Zeitplan sind möglich. In Kombination mit dem HDR-Verfahren während eines kurzen Klinikaufenthalts ist es möglich, die Strahlendosis in der Prostata zu erhöhen und so die Wirksamkeit gegen Tumoren zu verbessern. Bei dieser Bestrahlungsform "von innen" werden wie beim LDR-Verfahren Strahlungsquellen in den Tumor eingebracht, die jedoch aufgrund ihrer hohen Strahlenintensität nur kurze Zeit im Körper verbleiben und mit der Nadel wieder entfernt werden.

Bei manchen Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakrebs kommt eine aktive Überwachung (Active Surveillance) in Frage. Hierbei handelt es sich um eine Überwachungsstrategie, bei der ein Patient erst behandelt wird, wenn seine Erkrankung fortschreitet oder er eine Behandlung wünscht. Die Behandlung wird bei Anzeichen eines Krankheitsfortschritts so rechtzeitig eingeleitet, dass die Aussicht auf Heilung mit hoher Wahrscheinlichkeit bestehen bleibt.
Watchful Waiting („beobachtendes Abwarten“) ist eine Strategie, bei der ein Patient nur behandelt wird, wenn die Erkrankung Beschwerden verursacht. Erst dann wird eine an den Beschwerden orientierte Therapie eingeleitet – in der Regel eine Hormonbehandlung und keine Operation oder Bestrahlung.

Hier muss nochmals betont werden, dass keine strengen Richtlinien zu den Therapiestrategien beim einzelnen Patienten vorliegen, weswegen eine individuelle Beratung beim Prostatakrebs sehr wichtig ist. Die Prognose eines Patienten mit Prostatakrebs und somit die Entscheidung zur jeweiligen Behandlung ist von den unterschiedlichsten Faktoren abhängig, so dass in den letzten Jahren verschiedene Modelle (z.B. Kattan-Tabelle, Partin-Tabelle) entwickelt wurden, um anhand von verschiedenen Kriterien eine Aussage zur Prognose des jeweiligen Patienten zu erhalten und somit die die therapeutische Wahl zu unterstützen. (www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm)

Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms

Bei Nachweis von Tochtergeschwülsten liegt ein metastasiertes Prostatakarzinom vor, das nicht kurativ zu behandeln ist. Allerdings kann man den Krebs mit verschiedenen Medikamenten, die die Produktion des männlichen Hormons Testosteron blockieren, in eine stabile Phase überführen, die mehrere Jahre anhalten kann. Bei einem Fortschreiten des Tumorleidens unter der Hormontherapie kann durch weitere hormonelle Verfahren oder medikamentöse Maßnahmen häufig eine nochmalige Stabilisierung erreicht werden. Zusätzlich ist in vielen Fällen eine Strahlentherapie bei Beschwerden durch die häufig auftretenden Tochtergeschwülste in den Knochen notwendig.

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